Observatório Timor Leste

Assunto: Sistema de saúde: sustentável no futuro?

Resumo:

Os factos:

1. Indicadores de saúde

Estes valores posicionam Timor Leste a par dos países mais necessitados do mundo sub-desenvolvido. O recuo poderá ser explicado por razões de diversa ordem, entre estas parece sobressair a mudança do modelo do sistema de serviço de saúde: o indonésio, com funcionários pouco qualificados, mas numerosos; e o actual, mais qualificado, mas muito menos numeroso.
 

2. Doenças

Malária

• A malária é endémica, presente em todo o território, e com maior mortalidade nas crianças. No 1º semestre de 2000, cerca de 62.000 (aproximadamente 8% da população) casos suspeitos de malária (com 40 mortes) tinham sido registados pela OMS. Em conjunto com a Merlin e a International Rescue Committee, a OMS implementou uma campanha (Roll Back Malaria) de combate à malária, cujas acções visam uma maior prevenção. Esta passa primeiramente pela difusão da utilização de redes de mosquitos, mas também pelo desenvolvimento de estudos e tratamento da malária, e por equipar os distritos com sistemas de laboratório e estruturas de pré-diagnóstico.
• O estabelecimento de um programa nacional de controlo de doenças transmissíveis por mosquitos [malária e dengue] encontra-se em preparação pela OMS, em coordenação com uma iniciativa de saúde ambiental. Projectos de desenvolvimento, sobretudo nas áreas de "água e saneamento" e agricultura (irrigação) podem estar associados à propagação destas doenças, devendo estar sujeitos a uma avaliação prévia sobre possíveis impactos ambientais, de forma a antecipar consequências inesperadas ao nível da saúde (MERLIN, 20-7-00; WHO, 18-8-00).

• Em Junho de 2000, estimava-se em cerca de 8.000 os casos activos de tuberculose, 1% do total da população, dos quais mais de 1.300 estavam sob tratamento, e 31% eram de doentes com idade inferior a 15 anos (WHO, 18-8-00).
• Um programa nacional de combate à doença tem vindo a ser implementado em conjunto pela OMS, a Caritas Noruega, em colaboração com a Caritas Timor Leste, e a Menzies School of Health Research, Austrália. Em Julho, estava operacional em 9 distritos (ONU, S/2000/738, 26-7-00), 91% de 1.300 casos em tratamento estava a ser tratado em apenas 3 clínicas (Motael, Bairo Pite e Becora), todas em Díli, cada uma recebendo entre 25 a 30 novos pacientes por semana (WHO, 18-8-00); em Novembro, o número de casos em tratamento em todo o país era de 2.800 (UNTAET, 2-11-00), progresso para o qual tinham contribuído o reinicio do programa em todos os distritos e a formação dada a cerca de 90 pessoas para a identificação da doença (DHS, Novembro 2000).

• Uma 1ª campanha de vacinação foi lançada pela UNICEF, em conjunto com a OMS e outras organizações, no início de Março [Expanded Programme of Immunization] (UNICEF, 5-7-00); um dos resultados alcançados foi a imunização de mais de 45.000 crianças contra o sarampo, limitando significativamente a ocorrência da doença (WHO, 18-8-00).
• No âmbito da campanha mundial "Race to Reach the Last Child: Countdown to a Polio-free World", foram levados a cabo "Dias de Imunização Nacional", com a intenção de vacinar mais de 100.000 crianças, com menos de 5 anos de idade, contra o Polio, sendo acompanhada da distribuição de vitamina A. Esta campanha foi promovida pela Divisão de Serviços de Saúde (DHS) da Administração Transitória de Timor Leste (ETTA) e apoiada por líderes nacionais, voluntários, ONG e agências internacionais e pelas PKF. A campanha teve a duração de um mês, entre Novembro e Dezembro de 2000 (UNTAET, 13-10 e 3-11-00), estimando-se uma cobertura de 80% da população alvo (Joint Donor Review Mission, Nov. 2000).

3. Malnutrição

4. Serviços oficiais de Saúde

• Em Dezembro de 1999, foi criado um Grupo de Trabalho de Profissionais de Saúde de Timor Leste (ETHPWG), com o objectivo de se começarem a definir linhas de orientação para a implementação de um futuro sistema de saúde no território. Face à necessidade premente de coordenar as acções na área da saúde, ao serem promovidas por um conjunto bastante amplo e diversificado de actores, a UNTAET formou, em Fevereiro de 2000, a Autoridade Interina de Saúde (IHA). Esta estrutura, composta por 16 funcionários timorenses e 7 estrangeiros, pretendia passar de actividades dispersas no sector da saúde para um serviço de saúde unificado [vd. ETO HEA01].
• Entre Abril e Dezembro de 2000, uma missão de planeamento em conjunto com a IHA desenvolveu o Programa de Reabilitação e de Desenvolvimento do Sector da Saúde, no âmbito do fundo para Timor Leste administrado pelo Banco Mundial [TFET]; em Agosto, a IHA foi substituída pela Divisão de Serviços de Saúde (DHS), sob a supervisão do Departamento dos Serviços Sociais da ETTA, cujo responsável é o Padre Filomeno Jacob (DHS, Nov. 2000).

5. Prestadores de cuidados de saúde

Organizações Não-governamentais (ONG)

• As ONG responderem eficazmente à crise humanitária que se seguiu ao referendo de 30 de Agosto de 1999. Contudo, o papel desempenhado por estas tem vindo a sofrer alterações à medida que se processa a transição da fase de emergência para a de desenvolvimento.
• Com o intuito de alargar o fornecimento de cuidados de saúde a toda a população, de modo homogéneo e integrado, a IHA tomou a iniciativa de requisitar propostas aos fornecedores de cuidados de saúde existentes no território, na forma de Planos de Saúde Distritais (DHP), que integrassem os serviços de saúde para todo um distrito e estivessem em concordância com o plano nacional de saúde. Depois da apresentação dos DHP pelas ONG líderes de cada distrito, seguiu-se o estabelecimento de Comités distritais de saúde e a elaboração de um Memorando de Compromisso entre aquelas e a DHS.
• Em Setembro, os 12 DHP já estavam preparados [o plano de saúde para o distrito de Dili está a ser elaborado separadamente], mas apenas 4, nos distritos de Baucau, Bobonaro, Aileu e Liquiça, tinham sido efectivamente lançados (WB-TFET update no.3, 6-10-00). Em Novembro, a situação mantinha-se (Joint Donor Review Mission, Nov. 2000). Uma das razões para o atraso tem sido a dificuldade de em recrutar funcionários de saúde (WB-TFET update no.6, 9-2-01).
• O anúncio pela Cruz Vermelha Internacional (ICRC) que abandonará em Junho o Hospital Central de Dili que suportava totalmente desde Outubro de 1999, coloca graves problemas. Nenhuma ONG tem capacidade para tomar conta deste hospital (210 camas, 26 médicos estrangeiros, 311 profissionais timorenses), e os serviços oficiais de saúde ainda não estão preparados para o fazer. Este caso pode ser um anúncio do que acontecerá quando as ONG internacionais deixarem de poder contar com os fundos do TFET e outros financiamentos de emergência para permanecer em Timor Leste (ICRC, 28-9-00).

Muitos cuidados de saúde mais especializados, como saúde dental, oftalmologia, ou até mesmo de cirurgia, têm sido fornecidos pelos contingentes militares estacionados em Timor Leste, nomeadamente pelos batalhões do Japão, Nova Zelândia e Coreia, ou por equipas militares de visita ao território, como dos Estados Unidos.

Outros

• As clínicas da Igreja encontram-se espalhadas por todo o território, desempenhando, já desde o período da ocupação indonésia, um papel importante na prestação de cuidados de saúde à população. Porém, não estão enquadradas na DHS da ETTA, sendo apoiadas e financiadas pela própria Igreja.
• A Cooperativa de Café de Timor [NCBA] colocou em funcionamento 3 postos de saúde, e pretende estabelecer mais 14, localizadas nos distritos produtores de café (The La'o Hamutuk Bulletim, 17-11-00). A NCBA (National Cooperative Business Association) conta com o financiamento da USAID (USAID, 3-10-00).

6. Infra-estruturas de saúde

• O Programa de saúde do Banco Mundial diminuiu consideravelmente o número de estruturas de saúde a manter, sobretudo em resultado de futuros constrangimentos financeiros [vd. ETO HEA01]. Em Junho de 2000, existiam 150 estruturas de saúde em funcionamento, muitas ainda a precisarem de reparação, e entre as quais apenas 23 possuíam camas. De um total de 592 camas, metade encontrava-se em Dili (UNTAET, 29-8-00). Em Janeiro deste ano, estavam em funcionamento 3 hospitais (Baucau, Dili e Oecussi) dos 5 previstos, 116 equipas móveis, 85 postos de saúde e 71 centros de saúde comunitários (ONU S/2001/42, 20-1-01).

• De acordo com a DHS, em Novembro, pelo menos 50 edifícios tinham sido reabilitados e recuperados, principalmente por ONG, e concedidos contratos para a construção de 25 centros de saúde. Kits de equipamento e de material foram também distribuídos e uma lista de equipamento para centros de saúde comunitários e postos de saúde padronizada e finalizada (DHS).
• O laboratório central de saúde, recuperado pela UNICEF, com o apoio da Universidade do Território do Norte da Austrália, começou a funcionar (UNICEF, 15-1-01).
• Uma das dificuldades que se coloca é o fornecimento e existência de equipamentos médicos, amplamente destruídos. Em Novembro, uma missão conjunta australiana esteve em Timor para fazer o levantamento do equipamento médico existente, como ambulâncias, e estudar a sua relação com os serviços de saúde timorenses (UNTAET, 21-11-00).
• Um hospital (Liquiça) foi reconstruído pelos militares portugueses e o município de Oeiras (Portugal), com os equipamentos para o apetrechar em Timor. Porém, este esforço, realizado antes de ser estabelecido o plano nacional das infra estruturas de saúde, revelou-se inadequado por o plano não comportar um hospital em Liquiça, próximo de Dili (Público, Portugal, 6-3-01).

7. Recursos humanos

• Dos 135 médicos a trabalhar no território antes do referendo, apenas 20 permaneceram posteriormente; mas, 80% das enfermeiras e parteiras eram timorenses e ficaram em Timor Leste (ONU CCA, Nov.2000). Esta proporção leva ao redimensionamento e à redefinição do papel e responsabilidades da força médica existente, em particular dos funcionários de saúde auxiliares: "funcionários de saúde de todas as categorias terão de assumir papéis e responsabilidades extra, tanto em áreas clínicas como administrativas. É crucial que aos funcionários de saúde seja dada formação adequada às suas novas funções." (WHO, 18-8-00).
• O número de funcionários a contratar pela ETTA também tem sido alvo de controvérsia, face à diferença em relação ao tempo indonésio (na altura, 3.500 funcionários): a UNTAET propõe 1.480 e os dirigentes timorenses (CCN/ CNRT), ao terem em conta a futura escassez de recursos financeiros do Estado e a subsequente dificuldade em assegurar a sustentabilidade do sector de saúde, propõem 1.087 (WHO, 18-8-00). Em Dezembro, o n.º de elementos contratados era de 1.077, entre os quais 54 a título permanente, e 1.023 temporários (UNTAET e BM, 6-12).

• Acções de formação de mais variada índole têm sido ministradas a pessoal timorense: formação em bacteriologia dirigida a técnicos de laboratório (UNTAET, 17-7-00); 2º curso de formação à Associação de Parteiras de Timor Leste pela UNICEF (UNTAET, 27-7-00). A um nível mais informal tem sido providenciada formação prática no local de trabalho. Apesar deste esforço, a OMS considera que poucos cursos têm sido levados a cabo para aumentar a capacidade específica dos recursos humanos timorenses (WHO, 18-8).
• Um Centro Nacional de Formação e Educação da Saúde (NCHET) está em vias de ser estabelecido, indo integrar várias funções e disciplinas. Este terá duas responsabilidades principais: completar os estudos de alunos com a sua formação quase finalizada; e elevar a formação para os existentes funcionários da saúde, para melhor se adaptarem às necessidades (DHS e Joint Donor Review Mission, Nov. 2000).

8. Produtos farmacêuticos e abastecimento de medicamentos

9. Saúde reprodutiva, HIV/SIDA e DST

• Em Julho, uma missão de reconhecimento foi conduzida pela UNICEF, em colaboração com a UNFPA e a UNAIDS [agências das Nações Unidas para a população e HIV/SIDA, respectivamente]. Apesar da falta de informação disponível, o relatório indica que os casos de HIV/ SIDA são em número reduzido, não podendo ser considerada uma epidemia em Timor Leste. Porém, sublinha o facto de se encontrarem reunidas no território uma combinação de condições favoráveis ao seu desenvolvimento no curto-prazo: p. e., a pouca percepção quanto a doenças sexualmente transmissíveis (DST) e a HIV/ SIDA, a pouca prevenção e cuidados; o aumento significativo de prostituição feminina e masculina; a par de constrangimentos culturais e religiosos na utilização de meios contraceptivos e na discussão aberta sobre estes assuntos. O relatório identifica também determinados grupos mais vulneráveis, como o grande número de jovens expatriados, ou que interromperam os seus estudos, a população volátil (comerciantes, outros expatriados) e os militares, polícias e guardas (UNTAET, 17-7-00 e ONU CCA, Nov. 2000).
• Está a ser constituído um grupo especializado da ONU para DST e HIV/ SIDA, em coordenação com a DHS, para preparar, formar e implementar actividades neste campo, assim como funcionar como elo de ligação entre a DHS, as ONG e os departamentos das N.U. (UNTAET, 15-12-00).

10. Saúde mental e apoio psico-social

• A IRCT (The International Rehabilitation Council for Torture Victims) elaborou um estudo sobre a extensão da tortura e do trauma, e do seu impacto na população, na situação de pós-conflito. O estudo revela que 97% da amostra (1.033 lares, englobando cerca de 75.000 indivíduos) passou por pelo menos um evento traumático, 57% experienciou algum tipo de tortura, 12% perdeu filhos vítimas de violência política, 14% perdeu o marido ou a mulher, 22% testemunhou a morte de um familiar ou amigo, e cerca de 34% sofre de stress pós-traumático. Os resultados deste estudo devem servir de base para a constituição do Programa Nacional de Reabilitação Psico-social, vindo sublinhar fortemente a necessidade de avançar rapidamente com actividades neste campo da medicina (Lancet, vol. 356, 18-11-00); sendo que até Outubro, não existia financiamento directo pela DHS para esta área, e os cuidados existentes eram fornecidos por apenas duas ONG, a PRADET e a FOKUPERS (UNTAET, 5-10-00). Em Novembro, com o apoio do governo australiano, psiquiatras começaram a deslocar-se ao território por períodos de uma semana, em cada mês (The La'o Hamutuk Bulletin, 17-11-00 e DHS, Nov.2000).
• Estes cuidados dificilmente poderão ser assegurados através de tratamentos individuais de foro psiquiátrico ou psicológico. Uma situação como a de Timor Leste, de repressão e violência a toda uma população, por um período tão alargado de tempo, não encontra uma solução directa neste tipo de medicina, em que além da questão médica em si, outros aspectos merecem atenção, como o facto da ausência de médicos timorenses neste campo dificultar a comunicação (língua e cultura). As pessoas atingidas dizem contar em primeira instância com a família, a Igreja e a comunidade para assistência (Lancet, vol. 356, 18-11-00), mas existem casos onde as tradições culturais, como na rejeição das mulheres violadas e dos filhos nascidos de violações, agravam os traumas sofridos.

11. Programa de Reabilitação e Desenvolvimento do Sector da Saúde

• O Programa de Reabilitação e Desenvolvimento do Sector da Saúde, financiado pelo TFET administrado pelo Banco Mundial, tem por objectivos específicos restaurar o acesso a serviços de saúde básicos e desenvolver uma política e um sistema de saúde. O acordo para a 1ª tranche de subsídios (12.7 milhões de dólares, num total de cerca de 38 milhões para um período de 3 anos) foi assinado em Junho de 2000, para aplicar nos primeiros 15 meses do projecto [vd. ETO HEA01].

• Uma missão conjunta deslocou-se ao território entre 10 e 22 de Novembro, tendo como objectivos avaliar o nível de implementação da 1ª fase do programa [a desenvolver-se entre Julho de 2000 e Agosto de 2001]; iniciar a discussão para a preparação da 2ª fase, de apoio ao Programa de Saúde de Timor Leste, que cobrirá o período entre Julho 2001 e Junho de 2003; e, por último, explorar formas que fortaleçam a continuação da opção de acesso alargado aos serviços de saúde (Joint Donor Review Mission, Nov. 2000).

12. Outros fundos

Conclusões:

O sector de saúde em Timor Leste enfrenta um vasto leque de problemas e necessidades difíceis de contornar face à situação do território e à exigência do factor tempo para os solucionar. Caso se tome em linha de conta que qualquer serviço de saúde tem em consideração os doentes, os meios materiais disponíveis e os recursos humanos qualificados, necessários para responder eficazmente a esses doentes com os meios existentes, outros aspectos se colocam:

1. As doenças mais frequentes e mortíferas são a malária, a tuberculose e as diarreias. Inerente ao seu controlo pode estar uma maior prevenção, nomeadamente no que concerne o fornecimento de melhores condições de saneamento e higiene alimentar às populações. Neste sentido, existe a necessidade já identificada pela OMS de combater o problema de doenças transmissíveis por mosquitos na fonte, procurando opções mais efectivas e sustentáveis. Nas palavras de Sérgio Lobo, médico timorense, "a maior parte das doenças em Timor Leste não necessita de cuidados médicos. Enfermeiras e funcionários locais treinados podem tratar muitas destas doenças com base nos recursos existentes" (La'o Hamutuk);

2. Chegadas numa situação de emergência, as organizações estrangeiras em Timor Leste tiverem uma intervenção própria a este tipo de situações particulares, para as quais estão geralmente vocacionadas. A sua integração num plano de saúde global e de longo prazo é com certeza estranho às suas especificidades, competências e hábitos de trabalho, ou até mesmo fora dos seus objectivos e/ou meios de financiamento;

3. A criação de um corpo médico suficiente é um objectivo de médio/longo prazo, por existir em Timor Leste um número tão reduzido de quadros qualificados, e cuja formação será necessariamente lenta. A prioridade deve ser então dirigida a profissionais de saúde capazes de responder eficazmente às necessidades actuais e prementes da população. Se não há tempo para formar pessoal de saúde nas diversas especialidades da medicina, então, enquanto esses quadros se constituem, a aposta terá de ser direccionada para os meios existentes, nomeadamente para a redefinição do papel que as enfermeiras e parteiras, através da sua formação e treino, poderão desempenhar;

4. Existe uma aparente contradição entre o desejo de providenciar um sistema de saúde público, grátis e acessível a toda a população e os recursos financeiros do novo país. O Bispo Belo afirma que "a saúde é tanto uma questão de vontade política como o é de nível económico" (CNS, 5-7-00), mas não sendo os recursos ilimitados haverá necessidade de fazer algumas escolhas e estabelecer prioridades que sirvam ao maior número de doentes. Uma solução de compromisso poderia ser a divisão do tipo de cuidados de saúde fornecidos à população: por um lado, o campo da prevenção e da luta às doenças mais generalizadas, que seria assegurado pelos serviços públicos, e, por outro, os cuidados mais especializados, fornecidos por serviços privados, ou ONG;

5. O sistema de saúde actual corre o risco de ser pautado por metodologias e equipamentos inadequados à realidade timorense, sobretudo após a retirada dos técnicos e organismos estrangeiros. O desenvolvimento não tem de passar obrigatoriamente pela implementação de sistemas sofisticados de topo de gama. A preocupação deverá ir antes de encontro às reais necessidades e capacidades da população, de forma a poderem ser os timorenses a criarem as suas própria instituições e a definirem as suas prioridades. Provavelmente, os resultados seriam mais lentos e menos brilhantes a curto-prazo, mas com certeza mais sólidos e duradouros.
 

Nota: Documentos e informações recolhidos sobre este assunto pelo Observatório Timor Leste, entre 1-7-2000 e 28-2-2001, foram reunidos num caderno temático de 46 páginas, "Health - ref. HEA02" (para mais informações e encomendas contactar o Observatório Timor Leste). Para uma outra visão sobre o tema da saúde, aconselhamos a leitura do Boletim La'o Hamutuk, que poderá ser consultado na seguinte página de Internet: http://www.etan.org/lh.

See also:

Tetum:
Boletim La’o Hamutuk: [Tetum PDF format]
Vol. 1, No. 3. 17 Novembro 2000 Hari Sistema Saude Nasional iha Timor Lorosa’e:  http://www.etan.org/lh/PDFs/LHbul3tm.pdf

English:
La'o Hamutuk Bulletin: [English PDF format]
Vol. 1, No. 3: 17 November 2000 Building a National Health System for East Timor:  http://www.etan.org/lh/PDFs/lhbul3en.pdf