Boletim Informativo BACK DOOR para Timor L'este .........casa ...... outubro
"Muitas das organizações internacionais ou ONG nacionais que entraram em Timor Leste em Outubro de 1999 estavam ligadas ao sector dos serviços de saúde. Vinham numa perspectiva de ajuda de urgência ou de apoio à criação dum serviço de saúde que pudesse servir a população timorense depois da fase de urgência. Dois anos depois algumas retiram-se e outras preparam-se para o fazer. Como se encontra a saúde dos timorenses e em que medida esta intervenção internacional terá contribuído para fortalecer o serviço de saúde do novo país?" Observatório Timor Leste
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Mar 12 OTL: Sistema de saúde: sustentável no futuro?  Report
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inglêsa língua:
Oct 15 ETO: Health - international agencies withdrawing already  Report
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BD: Capacity Building & 'Timorisation' / à Criação de Capacidades
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Todos deveríamos compreender que a Libertação da Pátria é apenas a metade do objectivo da independência.
Porque, depois da independência, a Libertação do Povo constitui a outra metade do objectivo da independência.
(Xanana Gusmão, 1999)

Observatório Timor Leste

Ref.:HEA03-2001/10/15por

Assunto: Saúde - a retirada das organizações internacionais começou


Resumo
Conclusões

Resumo:

Muitas das organizações internacionais ou ONG nacionais que entraram em Timor Leste em Outubro de 1999 estavam ligadas ao sector dos serviços de saúde. Vinham numa perspectiva de ajuda de urgência ou de apoio à criação dum serviço de saúde que pudesse servir a população timorense depois da fase de urgência. Dois anos depois algumas retiram-se e outras preparam-se para o fazer. Como se encontra a saúde dos timorenses e em que medida esta intervenção internacional terá contribuído para fortalecer o serviço de saúde do novo país?
 

1. Indicadores de saúde:

 Os indicadores anteriormente avançados apontavam para uma situação de saúde muito deficiente: mortalidade infantil de 125 por 1.000 para menores de 5 anos e mortalidade das mães no parto de cerca de 890 por 100.000 (Banco Mundial 1999); ano e meio depois a OMS afirma que os valores actuais são difíceis de verificar mas considera que os anteriores estavam subestimados (OMS, 15-6-01).
 

2. Doenças:

 As doenças dominantes são as que já foram assinaladas nos documentos anteriores: malária, tuberculose e diarreias (HEA01 e HEA02) mas, à medida que o trabalho das equipas sanitárias avança, a sua extensão revela-se maior do que as primeiras estimativas projectavam. A malária é a principal razão de recurso aos serviços de saúde: 162.357 consultas, contra 62.500 para as infecções das vias respiratórias inferiores e 50.000 de diarreias (OMS, 15-6-01).

a) malária, dengue, encefalite japonesa - Estas doenças transmitidas por mosquitos são consideradas endémicas pela OMS; no caso da encefalite japonesa esta constatação é uma novidade. Estas doenças são a principal causa de morte, particularmente entre as crianças; as taxas de mortalidade são particularmente elevadas nos casos da febre dengue (10%) e de encefalite Japonesa (entre 20 e 40%). A transmissão da malária é particularmente elevada em quatro distritos: Lautém (Lospalos), Manatuto, Aileu e Dili; existe geralmente dois picos nesta transmissão, Julho/Agosto e Dezembro/Janeiro; em Lautém o pico de transmissão é mais longo. As formas mais frequentes são P falciparum e P vivax e foram assinalados casos de resistência à chloroquine (OMS, 15-6-01).

b) tuberculose - O sinal de alarme foi dado ainda em Setembro de 1999 quando esta doença foi detectada em 3% dos 1500 Timorenses evacuados de urgência para a Austrália para escapar às milícias após terem estado refugiados na sede das Nações Unidas em Dili. Em Março 2000, 557 doentes estavam em tratamento em Dili e 50 casos haviam sido detectados fora da capital. Em Junho os doentes em tratamento eram 1.300 e a OMS estimava o total de casos activos em 8.000 (OMS, 18-8-00). Um ano depois, o programa de despiste estende-se a 23 dos 65 sub-distritos em todo o território e a estimativa eleva-se a 20.000 casos activos (2.500 para 100.000 habitantes). A OMS considera a tuberculose como o maior problema de saúde de Timor-Leste, com casos resistentes aos medicamentos (OMS, 15-6-01).

c) doenças intestinais - As diarreias simples e sangrenta, respectivamente 41.397 e 7.131 casos registados, são motivo de preocupação. A OMS estima que 80 % das crianças são atingidas (OMS, 15-6-01). No distrito de Oecussi as diarreias provocaram 50 mortes em Abril (Timor Post, 25-4-01) e 6 em Setembro (Lusa, 27-9-01).

d) saúde reprodutiva - As doenças sexualmente transmissíveis são consideradas comuns pela OMS que assinala que são tratados 35 casos por semana sobretudo em Dili e Baucau (OMS, 15-6-01).

A SIDA que era praticamente desconhecida antes de 1999, encontra um terreno favorável ao seu desenvolvimento devido à intervenção internacional e afluência dum grande número de expatriados maioritariamente jovens de sexo masculino. Os testes aos dadores de sangue realizados desde Fevereiro de 2000 pela OMS permitiram detectar 7 casos positivos em 531 dadores.

A atenção da OMS na saúde reprodutiva centra-se na alta taxa de mortalidade maternal acima referida e na formação das 335 parteiras e das 1647 ‘dukun’.  As assistentes tradicionais de partos, chamadas ‘dukun’ na língua local (tetum), não possuem formação médica.

e) saúde mental - As doenças de foro psiquiátrico, com altas taxas de incidência devidas em particular à ocupação militar e às situações de violência de 1999 (ver HEA02), não são geralmente abordadas sob o seu aspecto médico, tanto por total falta de pessoal técnico timorense como pela dificuldade de ser consideradas pela população como doenças.

f) outras doenças - Um estudo realizado junto das mulheres grávidas no hospital da Cruz Vermelha e na clínica do Bairro Pite em Dili permitiu detectar a infecção de 6,4 % de grávidas pelo vírus da hepatite B. Esta situação deveria levar à vacinação dos neonatos mas só seria eficaz com um sistema de vacinação de rotina efectivo.  g) malnutrição - Apesar da presença dum grande número de organizações especializadas na ajuda de urgência a OMS afirma que nalguns distritos 3 a 4% das crianças entre os 6 meses e os 5 anos são gravemente mal alimentados e 20% sofrem de malnutrição crónica (OMS, 15-6-01). Estes casos afectam particularmente certas bolsas dos distritos de monocultura do café, mas a falta de alimentos é crónica em todo o território de Novembro a Fevereiro, antes da colheita do arroz (Fevereiro-Abril), e atinge quase 80% das famílias em Janeiro (Agência Nacional de Desenvolvimento, 16-6-01).
 

3. Recursos humanos

a) Cerca de 2.000 dos 2.632 empregados timorenses dos serviços de saúde sob a administração indonésia antes de 1999 residem actualmente em Timor Leste mas, por razões financeiras e de sustentabilidade futura, o pessoal dos serviços oficiais de saúde foi inicialmente reduzido a 1.087 membros, estando prevista a admissão de 367 profissionais suplementares no próximo ano fiscal. A grande maioria dos empregados timorenses são enfermeiros e parteiras, os médicos e quadros superiores eram indonésios e não devem voltar. Dos 34 médicos timorenses recenseados 25 estão em Timor Leste, 3 estão em formação na Austrália e 6 estão fora, estando desenvolvidos contactos para o seu eventual regresso (OMS, 15-6-01). Alguns estudantes de medicina (10 a 14 segundo as fontes) voltaram a Jacarta para continuar os seus estudos. Existe um único técnico timorense de raios X e poucos técnicos de laboratório qualificados para os diagnósticos.

b) As Agências das Nações Unidas e outras Organizações Internacionais trouxeram um forte apoio de expatriados, muitos altamente qualificados, e empregaram directamente um número de Timorenses por vezes elevado: o hospital de Dili, a cargo da Cruz Vermelha Internacional (CICV) até fins de Junho, empregava 45 expatriados e 315 Timorenses. Surgiram problemas na passagem destes profissionais timorenses para os quadros dos serviços nacionais quando as organizações se retiraram: os empregados do hospital de Dili contestaram os níveis de vencimentos do serviço público no qual seriam enquadrados, 123 e 154 US$ por mês (Suara Timor Lorosae, 2-7-01).

c) O pessoal do CICV retirou-se em fins de Junho antes de estar contratado o pessoal médico internacional que devia substitui-lo. O hospital de Dili ficou reduzido aos serviços “essenciais”, possíveis com a ajuda da ONG holandesa Cordaid, enquanto se procura os substitutos (Trust Fund TFET, 8-01). Algumas ONG trabalharam para a Direcção de Saúde da Administração Transitória com contratos trimestrais de Julho a Setembro: IMC, CAM, MDM-França, MDM e AMI-Portugal, e outras preparavam-se para o fazer no último trimestre: Healthnet, Oikos e IMVF (TFET, 11-9-01). Em 28 de Setembro, o ministro da saúde, o médico timorense Rui Araújo, agradecia o apoio das ONG que deixavam o território: World Vision, Timor-Aid (Austrália), MDM (França), AMI e Oikos (Portugal), as outras deverão sair em fins de Janeiro 2002. A fase de urgência acaba, e o serviço de saúde timorense deve assumir as suas responsabilidades na fase de desenvolvimento, disse o ministro. O controlo do serviço pelos timorenses é prioritário para o novo Governo (UNTAET, 27-9-01).

d) “Sendo necessário 6 a 7 anos para formar um médico é claro que a solução imediata passa por uma redefinição das funções dos enfermeiros e das parteiras” (OMS, 16-5-01), o que exige também um complemento de formação e treino. Para compensar parcialmente a falta de quadros o Trust Fund liderado pelo Banco Mundial procura a nível internacional 20 a 25 médicos para os distritos e sub-distritos e 15 a 20 especialistas para os hospitais, além de alguns técnicos (TFET 12, 11-9-01).
 

4. Meios materiais

a) A Agência Nacional de Desenvolvimento, no documento já referido, assinala 191 estruturas de saúde fixas: 9 hospitais, 9 centros comunitários (CC) c/camas, 107 CC s/camas, e 66 postos, e ainda 27 equipas móveis. Os horários de atendimento e pessoal destas estruturas é muito diferenciado mesmo no interior dum mesmo tipo de estrutura: há hospitais com atendimento permanente mas no extremo oposto existe um hospital que só tem 16 dias de atendimento no mês e 6 horas por dia; os números de profissionais normalmente presentes varia entre 115 e 7, a média dos 9 hospitais sendo de 26 dias/mês, 22 horas/dia e 57 profissionais presentes. Nos CC com/cama as médias são de 23 dias, 17 horas/dia e 13 profissionais. Os CC sem/cama têm uma média de 16 dias/mês e 7 horas diárias de atendimento; números que caiem a 8 dias/mês e 6 horas/dia para os postos de saúde e somente 3 dias/mês para as equipas móveis.

Das 592 camas disponíveis cerca de metade estão concentradas em Dili, 226 delas no hospital central de Dili. As 44 camas de Lospalos eram insuficientes e havia doentes em tratamento deitados no chão do hospital (The Lancet, 17-3-01).
50% das estruturas pertencem ao Estado, 39 % às ONG, 8% às igrejas e 3% ao sector privado. Os serviços são pagos em 11% das estruturas do Estado, 5% das ONG. 65% das igrejas e 57% das privadas.

b) De Janeiro 2000 a Maio 2001 foram contabilizadas 979.912 consultas e tratamentos prestados pelas ONG e forças militares internacionais (OMS 15-6-01). Em Março o TFET calculava a taxa individual de utilização dum serviço de saúde em 0,2 por trimestre (menos de uma consulta/tratamento por ano). Os serviços contabilizados variam fortemente em razão do período do ano e dos distritos, mas sobretudo da regularidade das comunicações pelas organismos envolvidos.

O relatório da OMS (15-6-01) considera que 80% da população tem acesso a um serviço de saúde fixo em menos de duas horas, mas esta disponibilidade só era aproveitada em 40% da sua capacidade.

c) De Abril a Junho o TFET lançou concursos para a construção do Armazém Central de Medicamentos (AMS) e de 22 centros comunitários de saúde: Cômoro, Becora e Hera (Dili); Fatumasi e Maubara (Liquiça), Atsabe e Hatolia (Ermera); Acumao e Nameleso (Aileu); Balibo e Bobonaro (Bobonaro); Hatubuilico e Hatu Udo (Ainaro); Clacuc e Mahaquidan (Manufahi); Orlalan e Uma Boco (Manatuto); Laleia e Vemasse (Baucau); Iliomar, Lautém e Luro (Lautém). Os distritos de Covalima, Viqueque e Oecussi não estão contemplados. O Banco Mundial previa o fim da construção de 25 centros até Dezembro de 2001 (WB, TFET Summary July-December 2000) mas as obras dos 21 primeiros só devem começar em Outubro (TFET, update 12, 11-9-01).

O Laboratório Central de Análises, aberto em Junho 2000 e cujas obras de renovação eram esperadas em Julho 2001, é considerado pela OMS como tendo uma capacidade muito limitada e a da rede de laboratórios distritais é qualificada de muito básica (malária e tuberculose). Os problemas são múltiplos e vão desde a falta de electricidade até a falta de pessoal passando pela penúria de reagentes (OMS, 15-6-01).
 

5. Programas

a) Em Maio 2000 o IHA (Interim Health Autority), um organismo composto de 16 profissionais de saúde timorenses e 7 expatriados, estabeleceu a estratégia seguinte:
1) serviços básicos para a maioria da população,
2) formação do pessoal timorense,
3) melhorar o aproveitamento dos recursos existentes,
4) não interferir no desenho do futuro serviço de saúde,
5) respeitar a cultura, religião e tradições locais tendo em conta por isso os princípios desenvolvidos pelo ETPWG (Grupo de Trabalho dos profissionais de saúde Timorenses).

b) A fraqueza dos serviços públicos obrigou-lhes a seleccionar em cada distrito uma ONG líder que se responsabilizou para elaborar um plano de saúde pelo distrito. As características próprias de cada ONG trouxeram diferenças notáveis no desenvolvimento dos planos e “dificuldades de comunicações (OMS, 15-6-01) e de “coordenação” (The Lancet, 17-3-01) com os serviços públicos.

c) Foram desenvolvidos esforços para definir os serviços básicos e as prioridades, elaborar normas, listas de materiais e medicamentos essenciais, definir estratégias integradas de combate a uma doença ou ao conjunto das doenças infantis, apostar na prevenção com os profissionais disponíveis e numa educação básica da população na higiene e alimentação, mas também melhorar as condições materiais essenciais para contrariar os factores de difusão das epidemias. Todo este trabalho foi iniciado e é necessário continua-lo:

· Unidade de Vigilância das Doenças Infecciosas e Urgência Epidémica (IDSEP) com a publicação dum Boletim Epidemiológico Semanal; apesar da falta de regularidade na transmissão das informações pelas equipas de terreno esta organização permitiu ter um conhecimento mais exacto da situação e tomar medidas globais e concertadas.

· Os programas de vacinação tiveram sucesso quando lançados sob a forma de campanhas como o Dia Nacional de Vacinação que atingiu cerca de 84% das crianças visadas, mas a vacinação de rotina esteve longe de dar os resultados esperados (20%), inviabilizando por exemplo a vacinação dos neonatos contra a Hepatite B.

O perigo de recuos existe, os programas de vacinação que atingiram 92% dos sucos (divisão administrativa superior à aldeia) para a pólio e 19% para a vacinação de rotina em 2000 estavam reduzidos a 4 e 12% em Março de 2001 (Agência Nacional de Desenvolvimento, 16-6-01).

· Estratégia integrada contra a malária : mapas das maiores zonas e épocas de incidência; prevenção pela distribuição de redes mosquiteiras, especialmente para as crianças e as mulheres grávidas; redução dos focos de infecção pela limpeza dos depósitos de água (dengue), melhoria das redes de saneamento e implementação de medidas ambientais em projectos de desenvolvimento como a irrigação dos campos na agricultura; facilitar o diagnóstico e finalmente o tratamento.

Os programas de distribuição de redes mosquiteiras que atingiram 66% dos sucos em 1999-2000 e os de saneamento activos em 24% sofrerão um forte abrandamento, só estavam activos respectivamente em 1% e 8% em Março 2001 (Agência Nacional de Desenvolvimento, 16-6-01).

O tratamento da malária, dengue e encefalite japonesa sendo diferenciado a acção da ONG australiana Merlin e dos laboratórios distritais de diagnóstico foi importante para reduzir os tratamentos inadequados; o bom funcionamento dos laboratórios distritais de diagnóstico será essencial no futuro.

· Tratamento Integrado das Doenças Infantis (IMCI): 60% das mortes de crianças são devidas às doenças respiratórias, diarreias e malária.  Vacinações, vitamina A, alimentação das crianças, melhorar as práticas familiares e comunitárias de higiene e alimentação, podem fazer parte dum mesmo programa. Em Julho foi feito um curso de 11 dias para instrutores e supervisores do IMCI.

· Grupo de Trabalho sobre as Doenças Sexualmente Transmissíveis e Sida: este grupo de 12 membros compreende agora representantes da igreja católica, ONG timorenses e associações medicais, o que poderá minimizar confrontos verificados na introdução de meios de prevenção dessas doenças.

· Lista Nacional dos medicamentos essenciais: útil em qualquer circunstância esta lista impõe-se também devido à predominância de algumas doenças e pela necessidade de muitos tratamentos serem conduzidos por profissionais que têm conhecimentos básicos de enfermagem.

· Centro Nacional para a Educação e Treino no sector da Saúde (NCHET): este centro deve definir e sistematizar formações anteriormente administradas de forma empírica. Pelas razões já assinaladas anteriormente as funções e formação dos enfermeiros e parteiras devem ser alargadas. Atrasos na formação do pessoal de laboratório são devidos aos atrasos na admissão destes profissionais (OMS, 15-6-01).

d) No seu programa eleitoral, a Fretilin, que venceu as eleições de 30 de Agosto, proclama como prioridades no sector da saúde um amplo serviço de educação e prevenção em particular contra as doenças endémicas e contagiosas: vacinação obrigatória, assistência medica nas escolas, cuidados para as crianças e suas mães. Manifesta vontade de desenvolver a medicina convencional sem menosprezar a medicina tradicional fruto da experiência passada e estabelecer modelos de assistência gratuita para os idosos de acordo com as possibilidades financeiras do país.
 

Conclusões:

1. O sector da saúde é um dos que mais beneficiou da ajuda internacional de urgência: pessoal técnico qualificado e relativamente abundante e elevado financiamento exterior, em particular no quadro do Trust Fund; mas essa situação chega ao fim.

2. Já antes do referendo de Agosto de 1999, em seminários sobre desenvolvimento, o Banco Mundial e os responsáveis timorenses apontavam a sustentabilidade dos serviços de saúde como uma condição essencial para o futuro, mas as contradições entre a ajuda de urgência e a preparação dum modelo de saúde adaptado e sustentável não desaparecem pelo facto de ter tomado consciência delas.

3. As diferenças de formação dos corpos de profissionais, o importado e o timorense, não facilitou um verdadeiro trabalho conjunto. O avanço técnico dos profissionais estrangeiros estabeleceu naturalmente uma orientação que privilegiou este tipo de competência. Foram assinalados casos em que os médicos estrangeiros recorriam aos enfermeiros timorenses apenas como interpretes para o contacto com os doentes; mas foram também apontados casos de absenteísmo de profissionais timorenses.

4. As doenças mais frequentes, do tipo malária, tuberculose e diarreias, correspondem por uma grande parte a condições estruturais ligadas ao desenvolvimento: saneamento; habitação, alimentação e higiene . O combate a essas doenças é mais preventivo que curativo. Um corpo médico menos qualificado pode encontrar compensações num corpo sanitário mais abundante orientado para a prevenção. Antes que se estabeleça um novo equilíbrio prevenção/cura, a presença de médicos estrangeiros será indispensável para evitar um agravamento global.

5. Enquanto na fase de Administração das NU as ONG internacionais assumiam a direcção do serviço de saúde num sector, os médicos recrutados para a fase seguinte devem inserir-se no serviço de saúde dirigido por Timorenses e dar maior ênfase às suas funções de colaboradores. Este trabalho exige qualidades que não se limitam as qualidades técnicas da medicina.

6. A comunidade internacional deve cumprir o que prometeu não só na construção dos edifícios e nos cuidados de saúde mas, sobretudo, na ajuda à implementação de serviços adaptados e sustentáveis, essencialmente na ajuda à formação de profissionais timorenses.


Observatório para o acompanhamento do processo de transição em Timor Leste um programa da 'Comissão para os Direitos do Povo Maubere'
Coordenadora: Cláudia Santos
Rua Pinheiro Chagas, 77 2ºE -  1069-069     Lisboa - Portugal

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Portuguese:
Observatório Timor Leste  Updated Jan 25
Duas Organizações Não Governamentais portuguesas, a COMISSÃO PARA OS DIREITOS DO POVO MAUBERE (CDPM) e o grupo ecuménico A PAZ É POSSÍVEL EM TIMOR LESTE que, desde o início da década de oitenta, se solidarizam com a causa do Povo de Timor Leste, tomaram a decisão de criar o OBSERVATÓRIO TIMOR LESTE. A vocação do Observatório Timor Leste é, no quadro das recentes alterações do regime de Jacarta face a Timor Leste, o acompanhamento, a nível internacional, do processo negocial e, no interior do território, do inevitável período de transição que se anuncia.
correio electrónico: cdpm@esoterica.pt  URL: http://homepage.esoterica.pt/~cdpm/framep.htm

English:
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ETO was set up by two Portuguese NGOs - the Commission for the Rights of the Maubere People (CDPM) and the ecumenical group Peace is Possible in East Timor,  which have been involved in East Timor solidarity work since the early eighties. The aim of the Observatory was to monitor East Timor's transition process, as well as the negotiating process and its repercussions at international level, and the developments in the situation inside the territory itself.
E-mail: cdpm@esoterica.pt  Homepage: http://homepage.esoterica.pt/~cdpm/frameI.htm

French:
Observatoire Timor-Oriental  Updated Jan 25
Deux Organisations Non Gouvernementales portugaises, la ‘Commission pour les Droits du Peuple Maubere’ et l’association oecuménique "La Paix est Possible au Timor Oriental", qui se solidarisent avec la cause du peuple du Timor Oriental depuis le début des années 80, ont pris la décision de créer un OBSERVATOIRE TIMOR ORIENTAL. La vocation de cet observatoire est d’accompagner le processus de transition du Timor Oriental, aussi bien le processus de négociation que ses répercussions au niveau international et l’évolution de la situation à l’intérieur du territoire.
courrier électronique: cdpm@esoterica.pt  URL: http://homepage.esoterica.pt/~cdpm/framef.htm


Ver:

português língua:

Mar 12 OTL: Sistema de saúde: sustentável no futuro?  Report added Apr 14
"O sistema de saúde actual corre o risco de ser pautado por metodologias e equipamentos inadequados à realidade timorense, sobretudo após a retirada dos técnicos e organismos estrangeiros. O desenvolvimento não tem de passar obrigatoriamente pela implementação de sistemas sofisticados de topo de gama. A preocupação deverá ir antes de encontro às reais necessidades e capacidades da população, de forma a poderem ser os timorenses a criarem as suas própria instituições e a definirem as suas prioridades. Provavelmente, os resultados seriam mais lentos e menos brilhantes a curto-prazo, mas com certeza mais sólidos e duradouros." Observatório Timor Leste

Agir pour Timor / Ação para Timor / Action for Timor  Added June 23
Notícia diária sobre Timor Leste. Portuguese (na maior parte), inglesas (alguns) e francesas (pouco a pouco) línguas.
correio electrónico: lorosae@free.fr  URL: http://lorosae.free.fr

inglêsa língua:

Oct 15 ETO: Health - international agencies withdrawing already  Report added Oct 30
"Many international organisations and Timorese NGOs operating in East Timor since October 1999 were involved in the provision of health services. They came to provide emergency healthcare and/or to support the creation of a health service that would adequate address the needs of the East Timorese after the emergency phase. Two years on, some agencies are leaving and others are preparing to do so. What is the health status of the Timorese now, and how has international intervention helped to consolidate the new country’s health service?" East Timor Observatory

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BD: Reconstruction and 'Aid & Development' / Rekonstrusaun i 'Ajuda i Dezenvolvimentu' / Reconstrução e 'Ajuda e Desenvolvimento' - A collection of recent press releases, reports, and articles

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